颅脑创伤患者应激性溃疡的防治
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《颅脑创伤临床救治指南》第153页（6867字）
简介
1．结论
对颅脑创伤患者，主张早期进行应激性溃疡的预防性治疗，可考虑使用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂。对颅脑创伤已并发应激性溃疡的患者，应从两方面着手：一是积极治疗原发性创伤；二是进行胃肠道保护治疗，两者必须同时进行。
2．方法选择
对颅脑创伤后容易出现应激性溃疡患者，可以考虑进行早期预防性治疗，已知H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂有效。而对于已并发应激性溃疡的患者，在积极治疗创伤的同时，可针对胃肠采用西咪替丁等H2受体拮抗剂来抑制或减少胃泌素、胃酸的分泌，或可使用质子泵抑制剂，同时可考虑使用胆碱受体阻断剂，不仅有抑酸作用而且还有改变胃肠血循环的作用，有利于组织细胞的存活。
一、概述
颅脑创伤后并发应激性溃疡，亦称Cushing溃疡，1932年由Cushing首先发现而得名，该并发症与脑损伤的严重程度密切相关。据相关资料报道，颅脑创伤后应激性上消化道病变的发生率可高达91%，其出血发生率为16%～47%，出血后死亡率可高达50%。因此临床上把创伤后并发应激性溃疡视为重度颅脑创伤的标志。
颅脑创伤并发应激性溃疡，目前认为其发病机制主要有：①早期交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，体内儿茶胺分泌增多，致胃黏膜血管强烈持续收缩，是胃黏膜损害的主要因素。②颅脑创伤后副交感或抑制交感中枢自主神经调节失去平衡，导致胃酸、胃蛋白酶增加，因而在胃肠黏膜缺血的基础上，促进了胃黏膜的损害。③胃黏膜能量代谢障碍，黏液屏障破坏，H+逆扩散。颅脑创伤后机体处于高能消耗状态，蛋白分解加速，营养供应不足使胃黏膜细胞脱落加快，更新减慢。因此黏膜黏液屏障均受损伤，导致H+逆扩散。④颅脑创伤后应激引起垂体-肾上腺轴释放大量糖皮质激素，另外，临床也使用大剂量的糖皮质激素，机体内激素水平突增，使胃酸分泌量进一步增加，抑制蛋白合成，亦阻碍黏膜上皮细胞更新，进一步加重黏膜损害。但亦有学者认为大量使用糖皮质激素对胃肠并发症影响不显着。另外据Hwang等报道，颅脑创伤应激性溃疡的发生和下丘脑损害引起垂体分泌激素紊乱有关，但相关文献较少，有待进一步明确。以上诸多因素造成应激性溃疡均是共同作用的结果，单一因素造成应激性溃疡很少见。
应激性溃疡病理改变表现为圆形红色糜烂，直径3～5 mm，或黏膜下出血。严重时造成胃肠大量出血，引起出血时休克，致使机体血容量不足，颅内灌注压因而低下，既加重了原发性损伤，又造成继发性损害，与原发损伤形成恶性循环。此时应激性溃疡的处理变得更为棘手，其预后差，临床死亡率高。因此，在治疗过程中，首先主张早期进行预防性治疗。对于已确诊患者积极治疗原发损伤，同时进行胃肠保护治疗，两者必须同时进行。预防及治疗均可选用H2受体拮抗剂、胆碱受体阻断剂、质子泵抑制剂。但有资料认为采用上述治疗可引起肺炎发病率增高46．2%。颅脑创伤患者出现应激性溃疡的危险因素包括GCS＜8分、出现SIADH、创伤后神经功能减退、年龄≥60岁、有溃疡史患者、高血压患者、中枢神经系统感染、长时间呼吸机支持(＞48h)及败血症。已有8篇严格设计的预防及治疗应激性溃疡方面的研究，均支持早期应用H2受体抗剂及质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。
二、论点形成过程
通过MEDLINE检索，输入关键词为“应激性溃疡”及“颅脑创伤”，发现文献63篇，同时查阅20年来《中华神经外科杂志》、《中华创伤杂志》、《中华神经精神病学杂志》、《国外医学·神经外科分册》等文献58篇，对所有脑外伤后严重应激性溃疡的有关资料均进行了复习。
三、科学基础
美国在1999年由Lan组织了一次对全国临床医师治疗应激性溃疡的问卷调查，返回的问卷中328份有统计学意义。其中最常用于应激性溃疡的药物是H2受体拮抗剂(67%)，其中西咪替丁占12%，雷尼替丁占31%，法莫替丁占24%。在1984年，Chan报道了一组381例颅脑外伤患者的前瞻性研究，其中间断使用西咪替丁(800mg／24h)的2．4%患者在用后5d仍然出现胃肠出血等临床症状。而早在1984年，Zach等对84例急性脊髓损伤患者进行前瞻性随机双盲对照研究，间断使用西咪替丁(1．2～2．4g／24h)亦不理想，而对26例患者予以高剂量的西咪替丁(300mg，静注，每4h一次)时，则能成功控制胃内pH值，同时有效控制临床出血。在一个回顾性研究中，Driks报道了一组发生肺部感染的69例患者，认为多药治疗能增加肺部感染的概率(46．2%)，而单药抗酸治疗为23．1%。用H2受体拮抗剂为5．9%。但此研究病例数少，有待进一步明确。而在1993年时，Ryan等对114名应激性溃疡患者进行前瞻性双盲对照研究，认为西咪替丁并未增加肺部感染的发生率。Hatton等对收住神经外科ICU病房的136例患者进行前瞻性双盲研究发现，GCS≥8分的患者采用西咪替丁进行预防有效。GCS＜8分患者胃内pH值低的可能性大，单用西咪替丁效果不理想，仅35%有效，与82例GCS≥8分的患者相比较P＜0．001。而采用多药治疗对有出血危险的患者作用有限，且能增加肺部感染的发病率(14／32)，因而不受支持，他们主张早期常规进行临床监控，进行预防性治疗。
在一个对神经外科ICU患者进行的随机双盲对照研究中，Larson等发现以6．25mg／h的剂量注入雷尼替丁可以提高胃内pH值2个单位(胃内平均pH值为4．17)，同安慰剂相比有统计学意义。接受雷尼替丁患者均未发展为临床出血，因此他们认为雷尼替丁对应激性溃疡有重要的预防性治疗作用。1993年，Levy等对67例患者进行随机双盲对照研究，35例予以雷尼替丁150mg／d，32例予以奥美拉唑40mg／d，其中雷尼替丁组患者35%发展为临床出血，而后者仅为6%(P＜0．05)；而肺部感染前者和后者分别为14%和3%(P＞0．05)。故而认为奥美拉唑安全有效，并能显着预防临床出血，但其病例数亦有限。1998年Las个对外伤后接受呼吸机支持并发应激性溃疡的60例患者进行前瞻性研究，认为奥美拉唑预防临床出血作用显着(未发现临床出血患者)，能有效控制胃内pH值，且安全无毒性，但其病例数亦少。因此，大多数研究表明，采用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能预防应激性溃疡并减少临床出血，主张早期预防，但其肺部感染危险尚待进一步明确。
四、小结
大多数临床研究报道主张采用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂来早期预防颅脑创伤后应激性溃疡的发生，认为早期常规使用对患者的预后较好。如果应激性溃疡已经发生，可以考虑在治疗原发创伤的同时进行胃肠道保护治疗。但考虑到肺部感染的危险，不主张联合用药。因此可考虑选用单药大剂量早期进行预防性治疗高危患者。
五、前景与瞻望
目前进行质子泵抑制剂奥美拉唑预防应激性溃疡的研究较多，热点主要在用法及用量方面。
六、主要依据
形成本章观点主要作者的研究概要及结论见表19-1。
表19-1 形成对应激性溃疡防治观点主要作者的研究概要及结论
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