胆管系统的常用检查方法
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第110页（3803字）
一、腹部摄片
腹部平片对诊断胆囊结石或黄疸价值有限，对排除其他腹痛原因可能有用，如肠穿孔、肠梗阻。后前位的仰卧片中，10%～15%的病例会显示有不透光结石。有时候胆汁本身含有足够的钙(乳状钙胆汁)以至肉眼可见。偶尔，一个增大的胆囊可表现为右上腹的一个软组织肿块压在充满空气的肝曲上。胆囊可出现胆囊混浊或部分混浊。当患有气肿型胆囊炎时，胆囊壁内可有气泡。在一些胆管疾病中，诊断可以通过腹部平片中胆管充气而得到启示。这通常意味着胆管—肠瘘(来自于疾病或手术损伤)的存在，但在很少情况下，亦产生于严重的胆管炎、气肿型胆囊炎和胆管蛔虫症。
二、胆管造影
(一)口服法胆囊造影
Graham与Cole于1924年首先创用该法。
1.意义 目前普遍使用的是三碘化合物碘泛酸(Mpanoic；acid，商品名丁Telepaque)，口服后，胆囊中胆汁含碘的浓度较高，显影效果较好，在一部分患者能同时显示胆总管。这种试验可使胆囊结石显影并可评估胆囊的吸收能力。一种不适X线的染料被胃肠道消化吸收后再由肝脏排至胆管系统。最后如果胆囊包膜功能正常，水与盐类被吸收后，这种染料剂，就会在胆囊内浓聚。
2.阳性结果为 混浊显影的胆囊内有充盈缺损，提示有结石存在；或者染料不能在胆囊内恰当地浓聚，胆囊不显影。一些重要条件限制了这种方法的应用。当患者不配合，或因为恶心、呕吐而未能消化掉药片；因药物不能通过胃肠通吸收；或因肝功能受损，没有排泌到胆管系统。重伤或大病后几周内，正常的胆囊亦可以不显影。当出现以上情况时可出现假阳性结果。胆囊造影很大程度上已被精确的腹部超声所取代。
(二)静脉胆管造影(IVC)
造影剂多用30%或50%的胆影葡胺(为含碘48%的双苯环甲基葡胺盐)，此药静脉内注射后，约有90%经肝脏从胆汁排出，10%通过肾脏排出。静脉内注射胆影葡胺后，药物以高浓度从胆汁中排出，当胆囊管仍畅通时，可以直接将胆囊及胆管显示。但显影的程度从来达不到口服胆囊造影的水平，静脉胆管造影成功的关键取决于肝脏对造影剂的有效的分泌。假如血浆胆红素浓度超出4mg/dL，则满意的机会几乎是不存在的。在2～4mg/dL，显影的机会不超过20%。在此胆红素范围内，如胆红素正在迅速地下降比胆红素稳定或正在增加所取得的造影成功的可能性要大。IVC在相当大的程度上已被其他比较好的显示胆管的方法所取代。目前，它主要用来为曾经作胆囊切除、无黄疸而有胆总管结石患者作诊断用，然而，在这些患者中，假阴性率约为15%。
(三)经皮肝穿刺胆管造影(THC、PTC)
经皮肝穿刺胆管造影是20世纪50年代以来在临床上逐渐开展起来的一项诊断方法，可使因黄疸过深而不能作口服胆囊造影或静脉胆管造影患者的胆管显影。这种检查方法是采用一个细的针头，通过右下肋间和肝实质，进入胆管腔。注入水溶性造影剂，再作X线摄片。这种操作的成功涉及到肝内胆管扩张的程度。在证实因肿瘤、结石或狭窄造成的阻塞方面经过临床上经验的积累和技术上的不断改进，特别是使用了细长的穿刺针和在电视或超声诊断仪的帮助之下，穿刺造影的成功率已大为提高，经皮肝穿刺胆管造影具有特殊的价值。造影剂进入胆管失败不说明阻塞不存在。主要的并发症包括漏胆引、腹腔内出血、诱发急件胆管炎作经皮肝穿刺胆管造影。实际上，不管是否有胆管炎，所有的患者都应在检查前使用抗生素。细菌从胆汁突然进入体循环可产生脓毒胆管炎而未经抗生素控制以前，不应该行经皮行穿刺胆管造影。
(四)经十二指肠内镜胆管造影(ERCP)
经十二指肠内镜的胆胰管造影(ERCP)是近年来在胆管疾病的诊断及治疗上的一项重要进展。通过十二指肠镜可以观察十二指肠黏膜、乳头部的病变，并可以选择性地插管至胰管或胆总管内作逆行性造影，所获得的X线照片的质量良好，在有经验的检查者手中，成功率在90%以上。ERCP的主要并发症是急性胰腺炎及诱发胆管急性炎症，而在急性胆管炎未得到很好的控制以及新近有急性胰腺炎发作的患者，应避免行ERCP检查。通过纤维十二指肠内镜进行外科处理亦是近年来的一项重要进展，1974年开始作经内镜十二指肠乳头切开，切开Oddi括约肌后，可以清除胆总管下端结石。通过十二指肠逆行插入胆总管导管，可用于高危的重症急性化脓性胆管炎和壶腹部癌的患者。
三、超声波
超声波检查对胆囊结石和胆管扩张具有敏感和特异的效果。在检查胆囊疾病中，结石的假阳性诊断是少见的。胆囊结石表现为胆囊内的强回声光团后方声影随体位改变而移动的典型的胆囊结石图像，但是，由于小结石或胆囊收缩而造成的假阴性约占15%。超声波检查常见遗漏胆总管结石。
诊断错误的常见原因有：①含气十二指肠对胆囊的压迹可产生酷似结石的回声并伴有声影；②胆囊颈部螺旋瓣和胆囊壁生理性折叠，其断面有时呈一强回声小突起，甚至可伴有声影；③脂囊萎缩、结缔组织增厚，也可产生结石假象；④胆囊或附近淋巴结的钙化、胆囊内积气或稠厚胆汁、胆囊内的沉淀物等，可误认为结石。若胆石很小，或胆囊内充满结石或胆囊管内结石，亦可发生漏诊。
超声波在确诊以下疾病时特别有用：如胆绞痛患者的胆结石、口服胆囊造影剂时胆囊不显影的患者；还有其他一些口服造影剂不显影的胆结石疾病，包括急性胆管炎、急性胆管性胰腺炎和胆结石胆总管阻塞，黄疸患者胆管扩张，提示胆管阻塞，但是偶尔在有阻塞性病变时胆管并不扩张。当超声波证实有胆管扩张时，经皮肝穿刺胆管造影几乎总是成功的。在临床检查方面，超声波证实有阻塞，就足以作为手术指征。偶尔超声波报告胆囊含有“胆泥”，在声学上是不传导的，以致不能产生一个声波，而形成胆汁的附着层。从临床而论，它是胆红素钙的沉淀物。胆泥可能与胆石并备也可能单独存在，它可能在很多情况下出现，这些情况都可证实为胆汁滞留(如长期禁食)。而胆泥本身并不是作胆囊切除的指征。
四、电子计算机体层摄影(CT)及磁共振成像(MRI)
断层扫描已成为对较复杂的胆系疾病全面评估的不可缺少的诊断方法，特别是用于手术前的检查。在我国，胆管结石和肝内胆管疾病比较常见，CT检查不受骨筋、厚层脂肪组织、胃肠道内积气的影响，分辨率高，便于前后检查对比；静脉内注射经胆管排泄的胆影葡胺作为增强对比时，可清晰地显示肝内、外胆管。
当系统地检查CT照片时，对胆管系统疾病可得到立体的表达。胆管内色素性结石的钙含量较高，在CT照片上显示为胆管内的高密度影，敏感度和准确度均较高。CT能极有效地显示肝内、外胆管扩张的情况，对肝门处软组织肿块的显示亦优于B超。结合胆囊造影剂的薄层扫描检查，可提高对胆囊疾病的诊断正确率。最近使用的螺旋CT更能得到胆管系统的三维成像显示。能做多方位的体层检查，只是价格昂贵，故只用于有特殊需要时的检查。大血管固有流空效应，其影像在MRI上显示清晰，故常用于做胆管肿瘤与其周同大血管间关系的评估，特别是用于手术前的分析。
五、放射性核素肝胆显像
静脉内注入99mTc—IDA的衍生物后，可被肝脏细胞摄取并排放至胆管内，故能用Y—照相技术将其动态过程记录下来。然而由于其分辨率不高，故一般只用于诊断：①急性胆囊炎时的胆囊管梗阻，目前已取代静脉内胆管造影；②胆—肠吻合门狭窄；③手术后胆汁漏；④胆—肠吻合后Roux—Y肠襻淤积。
六、选择性肝动脉造影及门静脉造影
一般只用于判断上段胆管癌是否能行手术切除。肝门部胆管癌若已侵犯至其后方的肝动脉及门静脉时，说明癌肿已达晚期，不能手术切除。在对胆管出血，特别是肝内胆管出血，术前选择性肝动脉造影对判断出血的来源和部位很有价值。
参考文献
1 吴恩惠．医学影像学．第五版．北京：人民卫生出版社，2005
2 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学(上册)．第5版．北京：人民卫生出版社，1992