乳房再造术

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第195页（3173字）

乳房再造术多见于乳房肿瘤切除术后。乳房根治术后的缺损包括皮肤、胸部肌肉、乳腺乳头、乳晕和腋窝内容。所以乳房再造术必须提供充足的组织。整个乳房切除后会给妇女，尤其给年轻女性带来精神上的巨大痛苦，使其丧失了女性美的特有体形。Webster1984年报告85例在乳癌切除的同时行乳房再造，并且与单纯做根治性乳癌切除做了比较，结论是安全的、有效的。不但没有增加并发症和死亡率，而且又获得乳房的形态，有利于上肢的淋巴回流和伤口愈合。因此在乳癌切除的同时可以再造乳房。多数情况下乳癌切除后3～9个月后二次再造乳房。根据选择术式的不同，可采用不同的再造方法。如胸部有足够覆盖的皮肤和胸大肌存在，可于胸大肌下埋入人工乳房假体(见隆乳术)。局部无足够覆盖的皮肤和胸大肌者，可设计上腹部横行岛状肌皮瓣、背阔肌岛状肌皮瓣再造乳房。如果组织量不足，可在皮瓣下埋植假体。

背阔肌肌皮瓣重建乳房术

【应用解剖】

背阔肌肌皮瓣位于腰背部和腋部，是三角形的阔肌，也是身体转移幅度最大的皮瓣。可通过肩前、颈部皮下隧道转移到颈部或颌面部；也可转移至前臂中部，肘关节及上臂；还可转移至胸前进行乳房再造。由于该肌皮瓣组织厚度大，血运充沛，尤适用于乳癌根治术后锁骨下方显着瘪陷患者的修复与再造。

背阔肌腱膜起于下6个胸椎和全部腰椎的棘突，骶正中嵴及髂嵴后斜向外上，以扁腱止于肱骨结节沟，主要血供来自腋动脉第2段发出的肩胛下动脉的胸背动脉。该动脉下行越过大圆肌，沿背阔肌前缘深面与前锯肌之间向下内行，到肩胛骨下角稍上方入肌。入肌前血管蒂长约8．1cm，有同名静脉和神经伴行。其整个肌皮瓣上界为肩胛骨下角上3cm，下界为髂嵴上5cm，内界为距脊柱正中线外侧5cm，外界背阔肌外缘外5cm。因此，该肌皮瓣的切取面积是人体最大的肌皮瓣，血供丰富，血管蒂长，易移位移植。

【手术方法】

(1)设计。以胸肱联合下1．5cm处腋动脉发出的肩胛下动脉为标志，此为上点，以背阔肌在髂嵴附着处为下点，两点之连线即该肌皮瓣的轴线；肌皮瓣的前缘相当于腋后线位置，即背阔肌前缘，后缘可按需要确定，通常设计10～12cm，以便供区拉拢缝合，最宽可达18～20cm；长度一般以不超过背阔肌为度。

(2)切取、移位及成形乳房。按设计切取肌皮瓣。在背阔肌的深层，即前锯肌和胸壁浅位分离肌皮瓣，注意结扎血管，切断和结扎肩胛下动脉的前锯肌支，使胸背动脉与肌皮瓣完全游离。制备受区，切除原有瘢痕组织和多余的皮肤，将肌皮瓣转移至胸前部，缝合固定于胸前。为使再造的乳房外形良好，必要时可在肌皮瓣的肌肉侧做荷包缝合。如肌肉瓣较小而胸壁缺损较多，可在肌皮瓣下方植入硅胶囊假体等代用品。如果健侧乳房处于下垂状态可酌情悬吊或缩小成形，使两侧乳房形态、大小对称(图20－4)。

图20－4 背阔肌肌皮瓣的设计与转移

a．背阔肌肌皮瓣设计示意图1 b．背阔肌肌皮瓣的转移与固定 c．背阔肌肌皮瓣设计示意图2 d．背阔肌肌皮瓣的转移与固定

腹直肌肌皮瓣乳房再造术

【应用解剖】

腹直肌位于腹部前正中线两侧，上宽下窄。下端止于耻骨联合及耻骨嵴，上端起于剑突与第5～7肋软骨处。腹直肌位于腹直肌鞘内，两鞘间以白线相隔。白线在脐上呈带状，脐下呈线状。因此上部两肌腹相隔远，下部允许靠近。肌鞘前壁完整，后壁在脐下5．8cm处形成半环线，线下无后鞘为疏松结缔组织。

腹直肌肌皮瓣主要血供来自腹壁上、下动脉与伴行静脉。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，它经剑突与肋弓之间，由腹直肌后鞘进入腹直肌内，后向下走行至脐附近与腹壁下深动脉分支吻合。该动脉起点外径1．6～2．1mm。腹壁下动脉是髂外动脉的分支，斜向上内方经腹直肌外缘，在半环线前穿出腹直肌后鞘进入腹直肌后向上走行。该动脉起点外径为2．5～3．4mm，血管蒂长约9．0cm。腹壁上、下血管发出肌皮穿支，提供腹直肌表面皮肤的血供。另外，腹壁浅血管，旋髂浅血管，第一腰动脉前支、皮支等血管也提供腹直肌表面皮肤的血供，并与肌皮穿支在脐周有丰富的吻合支。保留腹壁上、下血管之一即可保证肌皮瓣的血供。

【手术方法】

(1)设计。首先参照健侧乳房位置设计再造乳房的位置，画出受区的切口(图20－5)。设计以对侧上腹直肌前鞘以及腹壁上动、静脉为蒂的下腹部腹直肌肌皮瓣，可起到下腹壁去脂与重建乳房的双重作用(图20－6)。

图20－5 设计胸部受区切口及分离区

图20－6 以腹壁上动脉为蒂的下腹直肌肌皮瓣的设计

在腹壁无肥厚情况下，肌皮瓣所带的皮瓣位置也可根据病人的具体情况灵活设计。

(2)切取、移植、成形乳房。在下腹以腹壁上动脉为蒂的下腹直肌肌皮瓣为例，在皮瓣上缘切开皮肤、皮下达腹直肌前鞘，在腹直肌前鞘外缘和中线切开前鞘，显露腹直肌，在其下腹外侧找到腹壁下动脉，并在入肌点下切断腹直肌，将其上端肌肉缝合固定到皮下，以防肌肉与皮肤分离。沿腹直肌后面向上分离腹直肌皮瓣，在达腹直肌的肋骨止点。在其内侧注意保护腹壁上动脉，在下腹肌皮瓣成形的同时，将上腹皮肤沿对侧前鞘和腹外斜肌上广泛分离至肋弓。腹区成形的肌蒂瓣经上腹皮肤下隧道移位至受区。修复下腹缺损，移位脐孔，缝合切口。

横位胸腹易位皮瓣乳房再造术

乳癌根治术后常行术后放射治疗，或进行局部皮片移植，或是局部术后有广泛瘢痕组织，这时常需首先进行乳房部位的皮肤软组织的修复，以奠定乳房再造的可靠基础。另外，因背阔肌肌皮瓣与腹直肌肌皮瓣手术的创伤较大，一些患者不能耐受此类手术或不易接受，横位胸腹易位皮瓣具有其独特的优点。

具体手术方法见图20－7。

图20－7 横位胸腹易位皮瓣乳房再造术

a．皮瓣设计 b．皮瓣转移后，供区拉拢缝合，胸壁上置入硅胶假体，以增大再造乳房体积(A为置入的乳房假体)

吻合血管的游离移植臀大肌皮瓣乳房再造术

该术式是由Fujino创用的，其利用臀上动脉直接与胸廓内动脉吻合，静脉需做静脉移植与腋部或颈部静脉吻合；该术式有充足的肌皮组织量再造乳房的形态，不需硅胶置入，供区亦较隐蔽，但需要准确可靠的血管吻合技术，手术难度大，因此只适合于其他组织瓣移植技术不适用的情况下采用该项技术。

该术式组织瓣切取与成形，分别详见有关书籍和节段。