电解质失衡与药物对心肌的影响
出处:按学科分类—医药、卫生 复旦大学出版社《简明临床心电图手册》第120页(5375字)
电解质失衡和药物可影响心肌的除极和复极过程,但主要是影响复极,所以心电图的变化是从U-T-ST开始,最后影响QRS-P波的。电解质失衡和药物可通过下列途径影响心电图:
·直接作用于心房或心室肌细胞的动作电位(action potential)而改变P-QRS波形;
·作用于心传导组织细胞的动作电位,影响心律和室率;
·影响血流动力学和心肌代谢过程而间接使心电图改变;
·药物可引起心肌病变而影响心电图。
1.高钾血症(hyperkalemia)
血钾>5.5mmol/L称为高钾血症。
(1)引起高钾血症的常见原因为:
·肾功能衰竭;
·使用保钾利尿剂;
·长期使用某些药物[卡托普利(开搏通)、青霉素钾等];
·大量使用钾剂;
·大量输注库血;
·溶血;
·肾上腺皮质功能减退、肾上腺危象、系统性红斑狼疮;
·高钾性麻痹等。
临床医生应注意:高钾血症病人血钾浓度与心电图变化的个体差异很大。
(2)血钾浓度与心电图变化的关系(图135)为:
图135 血钾浓度与心电图变化的关系
(1)血钾正常;(2)、(3)、(4)血钾浓度递增
·血钾>5.5mmol/L,心电图可表现为T波高耸,Q-T缩短;
·血钾>6.5mmol/L,心电图可表现为QRS增宽;
·血钾>7.0mmol/L,心电图可表现为P波振幅减小,时间延长;
·血钾>8.5mmol/L,心电图可表现为P波消失,可出现窦性停搏;
·血钾>10mmol/L,心电图可表现为缓慢的正弦波(QRS与T波融合),可出现室颤或室性停搏。
高大T波还可见于:
·变异性心绞痛;
·超急性期急性心梗;
·早期复极综合征等。
高血钾症的心电图变化如图136所示。
图136 高血钾症的心电图变化
高血钾症的其他心电图改变还有:Ⅲ度房室传导阻滞、交界性逸搏心律、心梗样改变、左束支或右束支阻滞等。
(3)症状:高钾血病人可出现疲乏、四肢无力、动作迟钝、肌麻痹、腱反射消失等。心电图提示高钾血症时,应急查血钾水平,一旦证实,应予积极治疗。
(4)高血钾症的治疗包括:
·停用保钾利尿剂和钾剂等;
·胰岛素加50%葡萄糖;
·钙剂;
·利尿剂[呋塞米(速尿)];
·降钾树脂口服;
·血透。
2.低钾血症(hypokalemia)
血钾<3.5mmol/L被称为低钾血症。
(1)低钾血症的心电图改变(图137)为:
图137 血钾浓度与心电图变化的关系
(1)血钾正常;(2)、(3)、(4)血钾浓度递减
·u波明显、T波低平、Q-T间期延长,T-u融合成“驼峰状”,Q-T不易测量;
·u波非常明显时,与T波一起构成“滑梯样”改变;
·可出现各种心律失常,尤以室性心律失常多见。
(2)造成低钾的原因包括:
·钾排出过多(利尿、呕吐、胃肠引流等);
·钾摄入过少(禁食等);
·低镁血症等。
(3)症状:低钾病人常出现肌无力及腹胀。低钾病人在服用洋地黄过程中易发生严重的心律失常,包括室速和尖端扭转型室速。服用乙胺碘呋酮或洋地黄的病人应将血钾水平控制在4.5~5.0mmol/L左右。
(4)处理原则:停用排钾利尿剂,补充钾剂(口服、静脉),必要时可微泵输注。
3.高钙血症(hypercalcemia)
血钙>2.6mmol/L被称为高钙血症。
(1)高钙血症的心电图变化(图138)包括:ST段缩短(动作电位2相缩短)、Q-T间期缩短等。
图138 血钙浓度与心电图变化的关系
(1)血钙正常;(2)血钙浓度增高
(2)造成高钙的原因有:
·肾上腺功能不全;
·甲状旁腺功能亢进;
·肾功能衰竭;
·恶性疾病;
·维生素A、维生素D中毒;
·类肉瘤病;
·甲状腺毒症;
·制动等。
(3)症状:高钙病人在服用洋地黄过程中可出现致命性心律失常。
(4)处理:使用利尿剂并同时补钾和镁,必要时血透或使用降钙素。原发病的治疗是最重要的。
4.低钙血症(hypocalcemia)
血钙<2.1mmol/L被称为低钙血症。
(1)低钙血症的心电图变化(图139、140)包括:ST段延长(动作电位2相延长)、Q-T间期延长等。
图139 血钙浓度与心电图变化的关系
(1)血钙正常;(2)血钙浓度降低
图140 低钙血症
(2)造成低钙的原因有:
·慢性腹泻;
·使用呋塞米(速尿)等;
·低镁血症;
·怀孕;
·甲状旁腺功能低下;
·骨软化、佝偻病;
·高通气和呼吸性碱中毒等;
·胰腺炎;
·高磷血症;
·各种肿瘤。
低钙常与血钾失衡并存:
·低钙+高钾:见于肾衰病人,心电图显示ST段延长,并有高尖T波。
·低钙+低钾:见于急性胰腺炎、碱中毒等。心电图显示ST段延长、压低;T波增宽、低平;u波增高;Q-T间期明显延长。
(3)治疗原则:停用呋塞米(速尿)等药物、补充钙剂。
5.洋地黄类药物(djgitalis)
(1)症状:洋地黄在起效时,心电图可见“鱼钩”样改变(图141)、Q-T间期缩短,而洋地黄中毒时,可出现:
图141 “鱼钩”样改变
·房早、室早;
·阵发性房速、交界性心动过速、室速;
·室颤;
·窦性心动过缓、窦房阻滞;
·房室传导阻滞等。
地高辛效应的心电图表现如图142所示。
图142 地高辛效应的心电图表现
洋地黄中毒时,除心电图改变(图143)外,还可出现:
图143 洋地黄中毒时的心电图改变
(1)室早二联律;(2)Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞;(3)交界性心律
·胃肠道反应:食欲不振、恶心呕吐;
·神经系统表现:头痛、乏力、视力模糊、黄视、绿视等。
怀疑洋地黄中毒者,应急查血药浓度(正常为0.5~2.0mg/ml),但洋地黄的个体差异性很大,即使血药浓度正常,如有临床表现,也应考虑洋地黄中毒。
(2)治疗原则:
·停用洋地黄,快速性心律失常者可应用利多卡因或苯妥英钠;
·缓慢性心律失常者可使用阿托品;
·可使用地高辛抗体,血钾低时补钾。
6.奎尼丁或普鲁卡因酰胺(quinidine/procainamide)
(1)奎尼丁或普鲁卡因酰胺过量使用时,可出现下列心电图表现(图144):
图144 奎尼丁或普鲁卡因酰胺过量时的心电图表现
(1)Q-T间期延长;(2)室性自主心律
·室早;
·室速(尖端扭转型);
·室颤;
·窦房阻滞;
·房室传导阻滞;
·室性自主心律或室性停搏。
(2)症状:临床上,病人可出现低血压、心衰和晕厥。另外,还可出现腹泻、恶心呕吐、耳鸣、听力障碍、白细胞和血小板减少等。心电图表现为:P-R间期>0.20s,Q-T间期延长,QRS波增宽。