电解质失衡与药物对心肌的影响

出处：按学科分类—医药、卫生 复旦大学出版社《简明临床心电图手册》第120页（5375字）

电解质失衡和药物可影响心肌的除极和复极过程，但主要是影响复极，所以心电图的变化是从U-T-ST开始，最后影响QRS-P波的。电解质失衡和药物可通过下列途径影响心电图：

·直接作用于心房或心室肌细胞的动作电位(action potential)而改变P-QRS波形；

·作用于心传导组织细胞的动作电位，影响心律和室率；

·影响血流动力学和心肌代谢过程而间接使心电图改变；

·药物可引起心肌病变而影响心电图。

1．高钾血症(hyperkalemia)

血钾＞5．5mmol／L称为高钾血症。

(1)引起高钾血症的常见原因为：

·肾功能衰竭；

·使用保钾利尿剂；

·长期使用某些药物［卡托普利(开搏通)、青霉素钾等］；

·大量使用钾剂；

·大量输注库血；

·溶血；

·肾上腺皮质功能减退、肾上腺危象、系统性红斑狼疮；

·高钾性麻痹等。

临床医生应注意：高钾血症病人血钾浓度与心电图变化的个体差异很大。

(2)血钾浓度与心电图变化的关系(图135)为：

图135 血钾浓度与心电图变化的关系

(1)血钾正常；(2)、(3)、(4)血钾浓度递增

·血钾＞5．5mmol／L，心电图可表现为T波高耸，Q-T缩短；

·血钾＞6．5mmol／L，心电图可表现为QRS增宽；

·血钾＞7．0mmol／L，心电图可表现为P波振幅减小，时间延长；

·血钾＞8．5mmol／L，心电图可表现为P波消失，可出现窦性停搏；

·血钾＞10mmol／L，心电图可表现为缓慢的正弦波(QRS与T波融合)，可出现室颤或室性停搏。

高大T波还可见于：

·变异性心绞痛；

·超急性期急性心梗；

·早期复极综合征等。

高血钾症的心电图变化如图136所示。

图136 高血钾症的心电图变化

高血钾症的其他心电图改变还有：Ⅲ度房室传导阻滞、交界性逸搏心律、心梗样改变、左束支或右束支阻滞等。

(3)症状：高钾血病人可出现疲乏、四肢无力、动作迟钝、肌麻痹、腱反射消失等。心电图提示高钾血症时，应急查血钾水平，一旦证实，应予积极治疗。

(4)高血钾症的治疗包括：

·停用保钾利尿剂和钾剂等；

·胰岛素加50%葡萄糖；

·钙剂；

·利尿剂［呋塞米(速尿)］；

·降钾树脂口服；

·血透。

2．低钾血症(hypokalemia)

血钾＜3．5mmol／L被称为低钾血症。

(1)低钾血症的心电图改变(图137)为：

图137 血钾浓度与心电图变化的关系

(1)血钾正常；(2)、(3)、(4)血钾浓度递减

·u波明显、T波低平、Q-T间期延长，T-u融合成“驼峰状”，Q-T不易测量；

·u波非常明显时，与T波一起构成“滑梯样”改变；

·可出现各种心律失常，尤以室性心律失常多见。

(2)造成低钾的原因包括：

·钾排出过多(利尿、呕吐、胃肠引流等)；

·钾摄入过少(禁食等)；

·低镁血症等。

(3)症状：低钾病人常出现肌无力及腹胀。低钾病人在服用洋地黄过程中易发生严重的心律失常，包括室速和尖端扭转型室速。服用乙胺碘呋酮或洋地黄的病人应将血钾水平控制在4．5～5．0mmol／L左右。

(4)处理原则：停用排钾利尿剂，补充钾剂(口服、静脉)，必要时可微泵输注。

3．高钙血症(hypercalcemia)

血钙＞2．6mmol／L被称为高钙血症。

(1)高钙血症的心电图变化(图138)包括：ST段缩短(动作电位2相缩短)、Q-T间期缩短等。

图138 血钙浓度与心电图变化的关系

(1)血钙正常；(2)血钙浓度增高

(2)造成高钙的原因有：

·肾上腺功能不全；

·甲状旁腺功能亢进；

·肾功能衰竭；

·恶性疾病；

·维生素A、维生素D中毒；

·类肉瘤病；

·甲状腺毒症；

·制动等。

(3)症状：高钙病人在服用洋地黄过程中可出现致命性心律失常。

(4)处理：使用利尿剂并同时补钾和镁，必要时血透或使用降钙素。原发病的治疗是最重要的。

4．低钙血症(hypocalcemia)

血钙＜2．1mmol／L被称为低钙血症。

(1)低钙血症的心电图变化(图139、140)包括：ST段延长(动作电位2相延长)、Q-T间期延长等。

图139 血钙浓度与心电图变化的关系

(1)血钙正常；(2)血钙浓度降低

图140 低钙血症

(2)造成低钙的原因有：

·慢性腹泻；

·使用呋塞米(速尿)等；

·低镁血症；

·怀孕；

·甲状旁腺功能低下；

·骨软化、佝偻病；

·高通气和呼吸性碱中毒等；

·胰腺炎；

·高磷血症；

·各种肿瘤。

低钙常与血钾失衡并存：

·低钙+高钾：见于肾衰病人，心电图显示ST段延长，并有高尖T波。

·低钙+低钾：见于急性胰腺炎、碱中毒等。心电图显示ST段延长、压低；T波增宽、低平；u波增高；Q-T间期明显延长。

(3)治疗原则：停用呋塞米(速尿)等药物、补充钙剂。

5．洋地黄类药物(djgitalis)

(1)症状：洋地黄在起效时，心电图可见“鱼钩”样改变(图141)、Q-T间期缩短，而洋地黄中毒时，可出现：

图141 “鱼钩”样改变

·房早、室早；

·阵发性房速、交界性心动过速、室速；

·室颤；

·窦性心动过缓、窦房阻滞；

·房室传导阻滞等。

地高辛效应的心电图表现如图142所示。

图142 地高辛效应的心电图表现

洋地黄中毒时，除心电图改变(图143)外，还可出现：

图143 洋地黄中毒时的心电图改变

(1)室早二联律；(2)Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞；(3)交界性心律

·胃肠道反应：食欲不振、恶心呕吐；

·神经系统表现：头痛、乏力、视力模糊、黄视、绿视等。

怀疑洋地黄中毒者，应急查血药浓度(正常为0．5～2．0mg／ml)，但洋地黄的个体差异性很大，即使血药浓度正常，如有临床表现，也应考虑洋地黄中毒。

(2)治疗原则：

·停用洋地黄，快速性心律失常者可应用利多卡因或苯妥英钠；

·缓慢性心律失常者可使用阿托品；

·可使用地高辛抗体，血钾低时补钾。

6．奎尼丁或普鲁卡因酰胺(quinidine／procainamide)

(1)奎尼丁或普鲁卡因酰胺过量使用时，可出现下列心电图表现(图144)：

图144 奎尼丁或普鲁卡因酰胺过量时的心电图表现

(1)Q-T间期延长；(2)室性自主心律

·室早；

·室速(尖端扭转型)；

·室颤；

·窦房阻滞；

·房室传导阻滞；

·室性自主心律或室性停搏。

(2)症状：临床上，病人可出现低血压、心衰和晕厥。另外，还可出现腹泻、恶心呕吐、耳鸣、听力障碍、白细胞和血小板减少等。心电图表现为：P-R间期＞0．20s，Q-T间期延长，QRS波增宽。