急性化脓性骨髓炎
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第430页（5593字）
急性化脓性骨髓炎是化脓性细菌所引起的骨膜、骨质和骨髓的急性化脓性炎症。
【病理病理】
最常见于3～15岁的儿童及少年，主要致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌。多数是由身体其他部位化脓性病灶的细菌，经血循环注于四肢长骨的干骺端，以胫骨和股骨发病率最高。主要病理特点为骨质破坏、坏死和反应性新骨形成同时并存，早期以破坏和坏死为主，后期以增生、新骨形成为主。
中医称其为“附骨疽”，其病机为疔毒、疮疖、痈疽以及麻疹、伤寒、猩红热等病后，余毒不尽，藏于体内，或六淫邪毒入侵久而不解化热成毒，或因饮食不节，情志郁乱，火毒内生。热毒循经流注入骨，以致经阻脉塞，气血壅结，酝酿化热，热毒内盛，腐蚀筋骨。同时患者正气虚弱不足以抵抗外邪，才使得邪毒趁虚而入酝结于内，不得发散反而深窜入骨，筋骨局部抵抗力不足，则邪毒留聚，繁衍为害，此为发病的内因。
【诊断】
(一)症状与体征
1．全身症状 起病急骤，寒战，多有弛张性高热可达39℃～40℃，有明显的毒血症症状。脉搏快，身软无力。儿童可有头痛、呕吐、烦躁甚至谵妄、昏迷、惊厥等表现。重者有感染性休克。追溯病史，有的曾有感染灶。
2．局部症状及体征 早期患区持续性剧痛和搏动性疼痛，周围肌肉痉挛，惧怕移动患肢，关节屈曲，患者拒绝做被动活动检查。数日后，局部皮肤红肿，为已形成骨膜下脓肿的表现。继之干骺端剧痛，皮肤灼热，肢体呈环形肿胀。局部压痛明显，并逐渐加重。脓肿破入软组织后，压力减轻，疼痛缓解，但软组织受累症状加重，皮肤红、肿、热及压痛，可有波动。脓液沿髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更严重，整个骨干都破坏后可发生病理性骨折。急性骨髓炎自然病程可维持3～4周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破形成窦道，以后疾病转为慢性阶段。
(二)影像学检查
早期X线表现多无明显异常，仅可见局部软组织肿胀，肌肉间隙模糊。2周后髓腔内脓肿形成，局部骨质疏松，骨小梁紊乱，松质骨内可见微小点状、片状破坏区，近一步累及骨皮质和整个骨干。此时可见骨膜反应及层状新骨形成。如感染进一步发展，则从干骺端近而至骨皮质内外侧均出现虫噬样骨破坏，其结果是死骨形成，髓腔内可见透亮区。中央有小碎片死骨，周围是境界明显、密度增高的硬化骨。有时出现病理骨折。
CT检查可提前发现骨膜下脓肿，明确显示病变范围。但对细小的骨脓肿仍难以显示。
同位素骨扫描在发病2天后即可有阳性结果，但只能作定位检查，不能作定性诊断。
(三)实验室检查
1．血常规：白细胞计数增高达(20～30)×109／L，中性粒细胞达90%以上，可有贫血现象。
2．血沉：增快。
3．血细菌培养及脓液涂片检查：可为阳性。
4．C反应蛋白：阳性。
5．早期局部脓肿分层穿刺：对明确诊断有重要意义，穿刺针在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入。若抽出为脓液或呈混浊及血性，涂片检查有脓细胞或细菌，即可确诊。抽出液同时应作细菌培养及药敏试验。
【鉴别诊断】
1．蜂窝织炎和深部脓肿：全身中毒症状轻，表面局部红肿出现较早，肿胀中央明显、四周较轻，边界不清。疼痛、压痛浅在。
2．急性化脓性关节炎：全身症状与骨髓炎相似，但肿胀、疼痛局限在关节，关节活动明显受限。关节穿刺可明确诊断。
3．急性风湿热：疼痛呈多关节性游走性肿痛。有心脏瓣膜病变，心脏听诊闻及杂音，患者多呈慢性病容。白细胞计数增高，以单核为主，但总数少于急性骨髓炎。
4．骨肉瘤：多发于10～25岁的青少年。位于长骨的骨肉瘤，病变多起于干骺端，疼痛、肿胀为主要症状。局部皮肤可见静脉怒张。全身发热较轻，白细胞计数稍高，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶增高。X线显示：新骨增生呈日光放射状排列。
【治疗与预防】
(一)非手术治疗
1．全身支持治疗
高热时降温，补液，注意休息，加强营养。给予高蛋白、高维生素饮食，增强身体的抵抗力。液体疗法维持水、电解质的平衡，预防和纠正酸中毒。如果中毒症状严重，可少量多次输入新鲜血液，大量维生素C静脉滴注，补充维生素保护心脏。
2．抗生素治疗
对疑有骨髓炎的病例发病3天内应联合使用大剂量有效抗菌素，有可能使病变痊愈。
(1)用药途径：危重患者采用静脉注射，病情稳定后改为肌注或口服。
(2)用药期限：连续用药须超过3～4周，若停药过早，急性症状可能复发或转为慢性骨髓炎。停用抗菌素要具备以下条件：体温正常2～3周以上；局部症状、体征消失；白细胞计数及分类均正常；在X线片上可见到修复现象。
(3)抗生素的选择：首先选用对葡萄球菌有效的抗菌素，可选用抗革兰氏阳性菌及广谱抗菌素联合应用。如在3日内无明显疗效，应根据细菌药物敏感试验，调整用药，联合使用有效抗菌素，如青霉素、红霉素，也可选用氨苄青霉素、羧苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素等。
①氨苄青霉素：皮试阴性者，每日100～200mg／kg，分3次静脉滴注。有青霉素过敏史者禁用。
②青霉素G钠：皮试阴性者，成人每日600万～1000万u，分2次静脉滴注。儿童：10～25万u／kg／日，3～4次静点。有本药过敏史者禁用。
③红霉素：每日40～50mg／kg，分3次静脉滴注。
④头孢唑林钠：皮试阴性者，成人：每日9g，分3次静脉滴注。儿童：最大剂量100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。
⑤头孢噻呜钠：皮试阴性者，成人：每日9g，分3次静脉滴注。儿童：100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。
⑥头孢拉定：皮试阴性者，成人：最大剂量每日8g，分4次静脉滴注。儿童(1岁以上)：50～100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。
用药期间注意随时观察肝、肾功能。
3．固定牵引
早期行患肢制动，采用夹板、皮肤牵引或石膏托固定患肢于功能位，抬高患肢，缓解肌肉痉挛和疼痛，并有利于炎症消退，防止感染扩散，预防病理性骨折和防止畸形。
4．中医治疗
(1)内治法：以清热解毒、清营托毒透脓、补益气血中药内服。
初期：
治则：清热解毒。适用于恶寒发热，脉浮数，苔薄而肢痛轻者。可选用仙方活命饮加黄连解毒汤：金银花15g，天花粉9g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子9g，茯苓9g，陈皮9g，贝母12g，赤芍12g，当归9g，丹皮12g，穿山甲4g，没药6g，生草6g。每日1剂，水煎服。
治则：清营退热。适用于高热寒战，舌红苔黄腻，脉滑数。可选用黄连解毒汤合五味消毒饮：野菊花15g，紫花地丁15g，紫背天葵10g，蒲公英15g，金银花15g，天花粉9g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子9g，茯苓9g。每日1剂，水煎服。如便秘、尿赤加大黄、车前子。
治则：凉血解痉。适用于高热神昏，皮肤出血点，烦躁不安。可选用犀角地黄汤和黄连解毒汤：犀角0．6g，生地黄30g，赤芍15g，丹皮10g黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子9g，茯苓9g。每日1剂，水煎服。配服安宫牛黄丸、紫雪丹等。
中期：
治则：清热止痛。适用于高热患肢剧痛者。选用五味消毒饮、黄连解毒汤和透脓散加减：生黄芪15g，穿山甲9g(炒)，川芎9g，当归9g，皂角刺7g，野菊花15g，紫花地丁15g，紫背天葵10g，蒲公英15g，金银花15g，天花粉9g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，栀子9g，茯苓9g。每日1剂，水煎服。
治则：托里透毒。适用于病变中期，肢体环形肿胀、红热疼痛者。可选用托里消毒饮加减：人参12g，当归12g，川芎6g，白芍9g，白术10g，金银花12g，茯苓9g，白芷9g，皂角刺6g，甘草6g，桔梗12g，黄芪12g。每日1剂，水煎服。
溃后：
治则：托里透脓。适用于初溃脓多稠厚。可选用托里消毒饮加减。
治则：补益气血。适用于脓肿穿破皮肤而溃破形成窦道，初起流出大量稠厚脓液，渐成稀薄热退痛减。神疲乏力，形体消瘦，面
白，舌淡少苔，脉细弱。可选用八珍汤或十全大补汤：当归12g，川芎10g，白芍15g，熟地12g，白术15g，茯苓12g，党参15g，甘草6g，黄芪15g，桂枝10g。每日1剂，水煎服。
(2)外治法
①初期：选用双柏散、金黄膏、玉露膏或新鲜草药如蒲公英、地丁、四季青、马齿苋、野菊花、芙蓉叶等捣烂外敷局部。
②成脓期：亦可选用上述药物。
③溃后：疮口脓水淋漓。可用10%黄柏溶液淋洗或湿敷，再选用五五丹，或八二丹药捻祛腐，外敷金黄膏或玉露膏；腐肉已脱，新肉将生之时，可用八宝丹，或生肌散促其生肌收口。
(二)手术治疗
1．局部切开减压、引流术：当使用大剂量抗生素治疗不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔减压或开窗减压。在肿胀及压痛最明显处穿刺，如有脓液，以此为中心做切口，分离肌肉，切开骨膜，在骨膜下钻孔引流，或骨凿开窗引流，消除病变组织，局部放入抗生素，一期缝合。如骨膜下脓肿已破裂，软组织化脓感染，局部肿胀，按之有波动感，应及时切开排脓。若关节肿胀，可行关节穿刺抽液，注入有效抗生素。
2．局部灌注冲洗术：创口置入硅胶管，选用有效抗生素加生理盐水灌注治疗，是有效的疗法之一。具体方法：在病灶(钻孔或开窗)远近端分别放置两根硅胶管，一根为灌注管，一根为引流管。近侧放细管，连接输液瓶，24小时持续滴入抗生素溶液2000～3000ml，远端放粗管(防止血凝块阻塞)，尾部连接负压吸引瓶，然后缝合创口并将两管固定于皮肤，反复灌注到创口内流出较清亮液体为止。一般约1周后拔出胶管。
3．庆大霉素珠链(将抗生素掺入骨粘固剂中制成)置入术：用于治疗化脓性骨髓炎获得显着疗效。具体方法：开窗引流术时，将一串庆大霉素珠链置入骨洞内，放置橡皮引流条后，全层缝合伤口。将珠链尾部1～2颗置于伤口外，橡皮引流条的尾部置于伤口下垂部位。术后4～7天拔除引流，并开始向外拔链，每2～3天拔1次，每次拔出3～5颗，也可逐日逐颗拔出，一般2～3周拔完。伤口一期缝合。
(三)预防
注意饮食起居，调节情志，适当参加体育锻炼，提高机体抵抗力。预防痈、疥、呼吸道感染和扁桃体炎的发生，如患病应及时彻底的治疗。