病毒性心肌炎

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第47页（5729字）

病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变，有的可伴有心包或心内膜炎症。其主要临床表现取决于病变的广泛程度与部位，多数患者发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等病史，发病之后可见胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕等症状。该病的发病率近十几年来有逐渐上升趋势，以儿童及青少年多见，在国内有的地区已成为常见病，应引起重视。该病属中医“温病”、“心悸”、“胸痹”、“水肿”范畴。

1 诊断标准

1．1 病名诊断

1．1．1 临床表现：心肌炎患者症状轻重悬殊很大，轻者无症状，重者发生猝死。患者可有发热、胸痛、流感样症状(如咳嗽、咽痛)、肌肉酸痛，或有消化系统症状如腹痛、腹泻、恶心呕吐，心血管系统可有心悸、气短、胸闷、胸痛，与发热程度不相称的心率增快，危重患者起病急，发展迅速，可出现急性心力衰竭或心源性休克，极少数患者因严重的心律失常而发生昏厥或阿－斯综合征。

1．1．2 发病特点：发病前1～3周有上呼吸道或腹泻等病毒感染史。

1．1．3 诱发因素：气候变化，劳作失常，病毒感染。

1．1．4 查体：可见与体温不相称的心率增快或心率异常缓慢，除了病毒感染所致的咽红、淋巴结肿大、皮疹等外，也可见紫绀，端坐呼吸，四肢发凉，脉细弱，心脏扩大，心律不整，心音减弱，心尖部收缩期杂音，部分有奔马律、肺水肿。

1．1．5 实验室检查：急性期血沉增快，心肌酶谱AST、CK、CK-MB、LDH增高；心电图可见窦性心动过速或过缓、频发室早、房早及各种异位心律，传导阻滞，ST-T改变等；X线检查轻型病例无异常变化，弥漫性心肌炎患者心影扩大、心脏搏动减弱，可伴有肺充血或肺水肿。

病毒学检查：粪便或咽拭子分离出柯萨奇或其他病毒；恢复期血清同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍以上；心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。

目前本病主要依据临床症状、体征以及心肌酶学、心电图、X线等检查，并排除一些能影响心脏的其他疾病而作出诊断。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型

轻型：无明显的自觉症状，有的患者感冒后会偶然发现期前收缩，有的患者出现一过性心电图几个导联的ST-T改变。临床表现以乏力为主，其次为多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、神差、食欲不振等。检查可见面色苍白，口周发青，心尖部第一心音低钝，有时出现一或二级吹风样收缩期杂音，可伴有期前收缩或Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞或轻度ST-T改变。

中型：较轻型者少。起病较急，上述症状较重，乏力较突出，可伴有心前区疼痛。起病急骤者可伴恶心、呕吐、拒食。查体常见心率增快或过缓，或不齐，有的患者呼吸增快，烦躁较重，口周青紫，心音低钝，心尖部出现吹风样收缩期杂音，伴有奔马律和各种心律失常。血压低，脉压差减低。有的肺部出现啰音，肝脏有不同程度的增大。

重型：更少。呈暴发型，起病急骤，数小时至一二日内出现心功能不全的表现，或很快发生心源性休克。患者感到极度乏力，头晕，烦躁，腹痛，呕吐，有的呼吸困难，心前区疼痛或压迫感，大汗淋漓，皮肤湿冷。婴儿则拒食，哭闹，手足发凉，软弱无力，呼吸困难。检查见患儿面色灰白，口唇发绀，四肢冰凉，有的指趾发绀，脉细弱甚至摸不到，血压低，脉压降低，或测不到血压，心音低钝，第一心音几乎听不到，心尖部出现吹风样收缩期杂音，可闻及奔马律、心动过速、过缓或不齐。短时间内心脏多不增大，可能出现严重心律失常。有的肺部出现啰音，肝脏迅速增大，可有压痛，有的发生急性左心功能衰竭、肺水肿，病情发展迅速，可在数小时到数日内死于严重心律失常、休克或肺水肿。如抢救及时、正确，少数患儿恢复较快，数日到数月后脱险，以后一部分痊愈，一部分时常发生心律失常，一部分转为慢性或留下后遗症。

1．2．2 分期

急性期：初发病，临床症状明显而多变，病程多在半年以内。

恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程多在半年以上。

迁延期：临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现，病程多在1年以上。

慢性期：反复心力衰竭或进行性心脏扩大，病程在1年以上。

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度(暂缺待补)

1．3 证候分类

1．3．1 热毒冲心证(ZBRDE0)

主症：心痛心悸，发热咽痛，头晕目眩。

兼症：胸痛身痛，头痛欲裂，汗出口渴。

舌脉：舌质红，苔薄黄或白腻，脉滑数。

1．3．2 热伤心阴证(ZBUR30)

主症：心烦心悸，胸闷胸痛，咽干红痛。

兼症：五心烦热或有低热，口渴不欲饮。

舌脉：脉细数或结代，舌红少苔或黄苔。

1．3．3 气阴两伤证(ZYVY40)

主症：心悸气短，胸闷不舒，烦热口干。

兼症：神疲乏力，头目不清。

舌脉：脉细数或结代，舌红无苔少津。

1．3．4 阴阳两虚证(ZYYA10)

主症：心悸气促，动则喘急，肢冷畏寒。

兼症：自汗乏力，面色苍白或晦暗。

舌脉：舌淡暗，苔白，脉细数伴结代。

2 疗效标准

2．1 综合疗效判定标准

显效：临床症状、体征基本消失，心电图、血清酶基本恢复正常，其他有明显改善。

有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。

无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善。

加重：临床症状、体征及实验室检查均较前严重。

根据疾病的不同分期，应追踪观察6个月～1年。

2．2 早搏疗效判定标准

应做治疗前后动态心电图检查，病例不少于早搏总例数的1／3，其他早搏病例可做定时1小时以上示波，观察治疗前后早搏情况。

显效：早搏减少80%以上。

有效：早搏减少50%～80%。

无效：早搏减少小于50%。

加重：早搏增多大于50%。

2．3 证候计分评定

2．3．1 计量评分

4分：发热、咽痛、胸闷、心前区隐痛、心悸、头晕、舌脉异常等证明显，经常持续出现，影响工作和生活者。

3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活者。

2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。

1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。

0分：上证消失者。

2．3．2 疗效评定

显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。

有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。

无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。

加重：治疗后证候枳分超过治疗前者。

3 分证论治

3．1 热毒冲心证

治法：清热解毒，清心开窍。

主方：银翘解毒散(《温病条辨》)合牛黄清心丸(《痘疹世医心法》)加减。

药物：银花10g 连翘10g 苦桔梗10g 牛黄0．5g 黄连10g 黄芩10g 生栀子10g 牛蒡子10g 薄荷10g 竹叶10g 郁金10g 天竺黄10g

3．2 热伤心阴证

治法：清热养阴，保心凉血。

主方：清瘟败毒散(《疫疹一得》)加减。

药物：银花10g 连翘10g 生地10g 麦冬10g 元参10g 板蓝根30g 大青叶10g 知母10g 桔梗10g 柏子仁10g 车前草30g。

3．3 气阴两虚证

治法：益气养阴，护心复脉。

主方：生脉饮(《内外伤辨惑论》)加减。

药物：人参(另煎)6g 麦冬10g 五味子10g 北沙参10g 生地黄15g 生黄芪15g 枸杞10g 瑚珀粉3g 板蓝根30g 野菊花10g 生栀子10g 莲子心15g

3．4 阴阳两虚证

治法：扶阳救逆，养阴镇心。

主方：参附汤(《伤寒论》)加减。

药物：人参(另煎)10g 制附片10g 生黄芪15g 仙鹤草15g 黄精10g 沙参10g 麦冬10g 桂枝10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 连翘15g 炙甘草10g。

4 成药应用

4．1 热毒袭心证

4．1．1 旭日牌牛黄清心片：清热解毒，泻火安神。1次4片，每日3次，疗程4周。

4．1．2 蒲公英牌安脑丸：清热解毒，豁痰开窍。1次2丸，每日2次，疗程4周。

4．2 热伤心阴证

4．2．1 福人牌滋心阴口服液：滋补心阴，活血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。

4．3 气阴两伤证

4．3．1 登峰牌参脉注射液：益气固脱，养阴生脉。1次2ml肌注，每日2次。1次40～60ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．3．2 华西牌生脉注射液：益气固脱，养阴生脉。1次10～20ml稀释后静推，1次40～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．3．3 玛奇卡牌杞菊地黄胶囊：滋肾补肝。1次2粒，每日2次，疗程4周。

4．4 阴阳两虚证

4．4．1 999牌参附注射液：回阳固脱，1次20～40ml稀释后静推，1次60～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。