恶性黑色素瘤(附黑痣)

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第122页（1350字）

黑色素瘤是一种含色素或成色素细胞的恶性肿瘤。可发生于全身任何部位，多见于皮肤和眼内，可由黑痣恶变而来。黑色素瘤恶性程度极高，早期即可有淋巴和血运转移，是一种广泛播散、常可迅速致命的恶性肿瘤。

黑痣是由色素细胞构成的赘生物或色素斑。黑痣大小不一，多见于头颈部，其次是下肢、上肢和躯干，手足部较少见，口腔、鼻腔、外生殖器、肛门和眼结膜也可发生。根据所处位置不同，黑痣可分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。

【诊断要点】

1．黑色素瘤：好发于下肢，其次为头颈、上肢、眼、甲下和阴唇等处。主要症状为迅速增大的黑色结节，瘤体呈青黑色，稍隆起，呈浸润性生长，周围有不规则的色素晕，可有痒或微痛感。有时有炎症反应，表面易破损、出血，常有一层黑痂覆盖。本病常由黑痣恶变而来。早期即由淋巴结和血行转移至肺、肝、脑及骨等处，转移的区域淋巴结也呈黑色或褐色、成串、肿大的肿块。

2．交界痣：为发生于表皮与真皮交界处的境界明显的痣细胞堆。无临床症状。表面平滑、无毛、多平坦，好发于足底、手掌、外生殖器及阴囊等部位。极少数可恶变为黑色素瘤。

3．皮内痣：痣细胞在真皮或皮下组织内，常是一种局限性颗粒，亦可成片出现。表面平坦或稍高出，常有毛发生长，很少见于足底、手掌及外生殖器部位。一般不会发生恶变。

4．混合痣：为皮内痣和交界痣的混合型。

5．临床上如发现黑痣出现如下变化，应考虑为黑痣恶变为黑色素瘤：①黑痣突然增大，色泽加深；②边界不清，色素呈放射状扩展；③局部发痒作痛或有毛发脱落；④表面溃破出血；⑤病变周围出现色素环或卫星小瘤；⑥出现区域淋巴结肿大。

【处理】

1．手术治疗：黑痣无恶变倾向者，无需作预防性手术切除。对某些有恶变倾向、已有恶变征象和已诊断为黑色素瘤者，必须尽早手术切除。黑色素瘤一经确诊，肿瘤局限尚未广泛转移者，应尽早广泛切除。切除范围应包括病变周围3～5cm正常皮肤，深度应达深筋膜。如有淋巴结肿大者，应行区域淋巴结清扫。对发生于指、趾末端的黑色素瘤宜早期截指(趾)。

2．化学治疗：常作为围手术期综合治疗的一部分。氮烯咪胺(DTIC)为治疗黑色素瘤的首选化疗药物。但单一用药疗效差，联合化疗可提高疗效。化学药物如塞替派、氮芥、环磷酰胺、长春新碱等对黑色素瘤也有一定疗效。

3．免疫治疗：对黑色素瘤有较好疗效。可用BCG局部皮肤划痕、瘤内注射。或用α-IFN、γIL－2+LAK，im、iv等方法。

4．放射治疗：黑色素瘤对放疗不敏感，仅作为手术后辅助疗法或晚期患者的姑息治疗。