细菌性肝脓肿
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第418页（3754字）
肝脏受到细菌感染后，因未及时处理而形成脓肿，称为细菌性肝脓肿，亦称化脓性肝脓肿。多以寒热经来，反复发作，肝区疼痛，食欲不振，周身乏力为临床特征。相当于中医“胁痛”、“黄疸”、“肝痈”范畴。
〔病因病理〕
细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏所引起。最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属。病原菌可经胆道系统、门静脉系统、肝动脉、淋巴系统、肝外伤后继发感染等途径侵入肝脏，其中以胆道系统为最主要的侵入途径。还有一些原因不明的肝脓肿，如隐源性肝脓肿，可能与肝内存在隐匿病变有关。
化脓性细菌进入肝脏后，即引起炎症反应，有的自愈，有的形成许多小脓肿，这许多小脓肿可以逐渐扩大，并相互融合成为一个较大的脓肿，故临床上细菌性肝脓肿大多是单发的，但也可以是多个的小脓肿。由于肝脏血运丰富，一旦肝内形成脓肿，大量毒素被血运吸收，往往引起严重的脓毒性反应。当脓肿转为慢性以后，脓腔四周肉芽组织增生、纤维化，此时临床上的毒性反应即趋减退。
中医认为本病由于肝经湿热火毒蕴结，肝脏气血壅滞，热盛肉腐，化肉为脓而致。
〔诊断要点〕
1．发病前多有胆道、肠道、呼吸道等急性感染病史。
2．突发寒战，高热，且往往寒热反复发作，伴有大量汗出，肝区疼痛。
3．消化道症状，如恶心呕吐，食欲不振，周身乏力。少数病人还出现腹泻，腹胀以及难以忍受的呃逆等症状。
4．肝脏肿大，且有显着压痛，肝区叩击痛。右上腹饱满，甚至可见局限性隆起，并有明显的腹肌紧张，局部皮肤可出现凹陷性水肿。
5．血液检查除贫血现象外，白细胞可有极度增多，常在20．0×109／L以上，有时可高达40．0×109／L左右，中性粒细胞可达80%～90%以上。血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高。
6．肝脏超声波检查见肝内有液性暗区。
7．X线检查可见右膈肌升高，且活动度减低，甚至固定不动，肝脏阴影增大。
8．CT检查可显示肝内均匀的低密度区。
〔鉴别诊断〕
1．阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，病程长，全身症状较轻，但贫血明显，肝肿大明显，肋间浮肿，局部隆起及压痛较明显。新鲜粪便中可找出阿米巴包囊或滋养体。
2．胆囊炎、胆石症：常有反复发作史，全身反应轻，右上腹绞痛，胆囊区压痛明显，墨菲氏征阳性，可触及肿大的胆囊，黄疸多见。X线检查膈肌不抬高，活动正常。超声检查胆囊肿大积液，而肝内无液性暗区。
3．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。其畏寒、发热等全身反应和肝区压痛、叩痛等局部体征都没有肝脓肿显着，肝脏多不肿大。X线检查右膈下常有液平面出现。超声波检查对鉴别诊断帮助更大。
4．原发性肝癌：全身症状及局部体征均较轻。肝脏呈进行性肿大，质坚硬，表面高低不平。血清甲胎蛋白测定常呈阳性。超声波及CT检查有助于诊断。
5．右下肺炎：右侧胸痛，呼吸急促，咳嗽，肺部听诊可闻及湿罗音。白细胞计数增高等均不同于细菌性肝脓肿。胸部X线检查右肺下野低密度影，膈肌不抬高，有助于鉴别诊断。
〔辨证分型要点〕
1．肝胆湿热：见于早期，寒热往来，口苦咽干，周身乏力，食欲不振，大便不畅，小便短赤，右胁隐痛，舌红，苔黄，脉弦数。
2．火毒炽盛：见于化脓期，寒战高热，口渴，溲赤便秘，右胁肿痛明显，舌质红，苔黄燥，脉洪数。
3．正虚邪恋：见于后期，低热，盗汗，口苦，食少纳呆，四肢无力，右胁胀痛，舌质淡红，苔薄白，脉细数。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．肝胆湿热。
〔治则〕清热利湿，解毒理气。
〔方药〕柴胡清肝汤加减。
柴胡15g 大黄10g 黄芩15g 栀子15g 生地15g 赤芍15g 川芎10g 川楝子10g 元胡10g 天花粉10g
〔加减〕恶心少食者加旋覆花15g，竹茹10g；黄疸者加茵陈15g，茯苓15g。
2．火毒炽盛。
〔治则〕泻火解毒，托里透脓。
〔方药〕黄连解毒汤合大柴胡汤加减。
黄连15g 黄芩15g 黄柏15g 栀子15g 柴胡20g 大黄10g 枳实15g 赤芍10g 半夏10g 败酱10g 公英10g
〔加减〕溲赤便干者加猪苓10g，木通10g；黄疸者加茵陈15g。
3．正虚邪恋。
〔治则〕扶正祛邪，和里托毒。
〔方药〕香砂六君子汤加减。
人参10g 白术10g 茯苓15g 甘草10g 陈皮10g 半夏10g 木香10g 砂仁10g 当归15g 生地10g 白芍10g
〔加减〕体弱气虚者加黄芪20g，当归15g。
(二)内服中成药
1．复方热毒清片，4次／次，3次／日。
2．犀黄丸，3g／次，2次／日。
3．清热化毒丸，1丸／次，2次／日。
二、西医疗法
(一)一般治疗
1．纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。
2．给予维生素B、C、K。
3．必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆。
(二)抗生素治疗
在未确定致病菌以前，可先选用氨苄青霉素(或先锋霉素类)加氨基糖甙类抗生素(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等)，待细菌培养及药敏试验结果报出后，再选用有效抗菌药物。
(三)手术疗法
1．切开引流术：对于较大的脓肿，估计有穿破可能，或已有穿破并发腹膜炎，胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，全身中毒症状严重的病人，应切开引流。切开方式有经腹腔切开引流及经腹膜外切开引流。应尽可能经腹膜外切开引流。
2．肝叶切除术：对于病程长的慢性原发肝脓肿和脓肿切开引流后留有死腔或长期流脓不愈者，可行肝叶切除术。
〔调护与预防〕
1．积极治疗原发病灶，争取早期确诊，早期治疗，可防止肝脓肿的发生。
2．饮食应以全流食或少渣半流食为宜。
3．在肝脏早期感染时，加强全身支持疗法，增强人体抵抗力，合理应用抗生素，可以防止肝脓肿形成。