视网膜、视神经疾病(眼底病)

出处：按学科分类—医药、卫生 科学普及出版社《老年眼病医疗保健手册》第43页（5262字）

一、视网膜中央动脉栓塞

(1)病因：由于视网膜动脉痉挛、血栓等造成视网膜中央动脉主干或分枝阻塞，视网膜血管血流中断，其病因与视网膜动脉壁的改变所致血流缓慢、黏稠度增高，以及血管栓塞、血管外部受压有关。

(2)临床表现：①典型症状为视力突然丧失，甚至无光感。②重要体征为患眼瞳孔散大，对光反应迟纯，视网膜动脉纤细，视网膜灰白色混浊，黄斑区可见一樱桃红点。

(3)治疗：如紧急救治，可挽救部分视力。治疗原则为紧急抢救，争分夺秒，用大量血管扩张剂；同时降低眼压，使动脉压阻力减少；用营养视神经、视网膜药物辅助治疗。常用治疗方法有①亚硝酸异戊酯，吸入；硝酸甘油0．3～0．6毫克舌下含化，每日1～3次。②血管扩张剂东茛菪硷10毫克，妥拉苏林12．5毫克，球后注射，每日1次；罂粟硷30～60毫克每日2次，每次1支皮下注射；低分子右旋糖酐500毫升，静脉点滴。③尿激酶5000单位，球后注射，每日1次。同时可口服胰激肽释放酶片(悦开)每次1～2片，每日3次。④醋氮酰胺，最初500毫克，以后250毫克，每日3次口服。⑤用中等力按摩眼球5～10秒钟，然后突然放松5～15秒，反复10次以上。⑥有条件可使用高压氧进行吸氧治疗。⑦可选用降纤酶5个单位，复方丹参8毫升，脉络宁60毫升，川芎嗪120毫克或葛根素300毫克静脉点滴，每日1次。

二、视网膜中央静脉阻塞

(1)病因：本病多发生于血管硬化患者或同时伴有高血压、糖尿病的患者。主要因为视网膜静脉血管壁的异常、血液成分异常及血流动力学的异常而导致。分为缺血型静脉阻塞和非缺血型静脉阻塞，可通过荧光造影检查鉴别二者，后者愈后较前者好。

(2)临床表现：①典型症状为视力显着下降，但很少完全失明。自觉眼前似有黑云飘动。②重要体征为眼底以视乳头为中心呈放射状、火焰状的出血或有大片的出血，视网膜可水肿，静脉高度迂曲，扩张呈腊肠样改变。

(3)治疗：选用药物针对病因治疗，如降血压、降血脂、降眼压等。可服阿斯匹林、潘生丁等抗血小板聚集剂。基本治疗同视网膜中央动脉栓塞。同时可选用活血化瘀中药治疗，以扩张血管、抑制血小板聚集、降低毛细血管通透性、改善视网膜微循环状况。保守治疗2～3周后出血大量吸收，可及早作视网膜血管荧光造影和氩离子激光治疗，以加快吸收，封闭无灌注区预防和治疗新生血管，减少再次出血，双眼包扎，静卧。本病易反复出血，再次出血则不易吸收，易并发新生血管性青光眼和黄斑囊样水肿和前膜形成，愈后不良。

三、老年动脉硬化及高血压性眼底病

老年性动脉硬化是老年人常见的全身病，大多伴有高血压。本病常继发肾脏、心脏血管和脑血管等病变，这些疾病首先反映在视网膜血管上，通过眼底镜可直接观察到，在临床上对动脉硬化的诊断、分期以及愈后预测具有很重要的意义。眼底改变的程度，主要取决于病人的年龄、病程及血压控制程度。

(1)临床表现：典型的症状为患者自觉不同程度的视力下降，如累及黄斑区，中心视力可受到严重影响。本病有眼底检查见视网膜出血、黄斑区星芒状渗出物，严重者视乳头水肿等重要体征。

(2)临床分级：临床常用以下标准来记录高血压眼底病变。

第一级 视网膜动脉痉挛期(根据痉挛的程度分三级)：

轻度痉挛——动静脉比例在正常与1∶2之间。

中度痉挛——动静脉比例在1∶2与1∶3之间。

重度痉挛——动静脉比例为1∶3或大于1∶3。

第二级 视网膜动脉硬化期(根据动脉硬化程度分三类)：

轻度硬化——动脉中央反射增强，但未到铜丝样程度。在动静脉交叉处静脉有变窄或隐匿现象，或静脉有移位，或动脉呈弯曲状态。

中度硬化——动脉中央反射呈铜丝状，交叉处的静脉变窄呈梭形，几近中断。

重度硬化——动脉呈银丝状，交叉处静脉完全与动脉分离，其远端膨隆扩张呈肿瘤状。

第三级 高血压视网膜病变期。本期除二级改变外，可见视网膜出血与渗出物，黄斑区可见星芒状排列的渗出物。

第四级 高血压视神经、视网膜病变期。本期除第三级改变外，还伴有视神经乳头水肿。

(3)治疗：降血脂，控制血压。可配合服用增强血管壁弹性，降低其脆性的药物，可用维生素C0．2克、路丁40毫克、益寿宁2粒，每日3次口服。还可用扩张血管药物，如地巴唑10毫克、烟酸肌醇脂0．4克每日3次口服，静脉滴注复方丹参注射液8毫克，或川芎嗪注射液120毫克，或葛根素300毫克加入0．9%生理盐水250毫升，每日1次。

四、糖尿病性视网膜病变

(1)病因：本病是糖尿病严重时常见的并发症，也是致盲的原因之一。一般糖尿病患病后5～10年可出现糖尿病性视网膜病变，但这也与糖尿病控制的好坏有关。随着糖尿病性视网膜病变的进展，视力会受到严重损害。早期视力可能正常或没有大的影响，而当眼底有黄斑区水肿、出血渗出等病变时，可使视力严重损害，甚至会导致失明。本病还可并发视网膜静脉阻塞、新生血管性青光眼、缺血性视神经病变等，这些并发症可加重对视力的损害。

(2)临床表现：根据眼底病变的程度分为增殖型糖尿病视网膜病变与非增殖型糖尿病视网膜病变。增殖型糖尿病视网膜病变可见散在的微血管瘤、出血点、硬性渗出斑及棉絮状渗出斑。增殖型糖尿病视网膜病变除以上眼底改变外，同时还伴有新生血管，反复的玻璃体出血、玻璃体混浊等改变。

(3)治疗：药物和饮食治疗糖尿病，控制血糖，防止血糖波动。氩离子激光光凝治疗和预防增殖性病变，减少眼底出血。对反复玻璃体出血保守治疗无效时，可考虑作玻璃体切割手术。

五、老年黄斑变性

(1)病因：本病多发于50岁以上的老年人，年龄越大发生率越高，本病以中心视力障碍为主。对本病的发病机制尚不清楚，可能与视网膜色素上皮的代谢功能衰退、视网膜及脉络膜毛细血管硬化或阻塞有关，此外光损伤营养、中毒、免疫功能低下等对本病也有影响。

(2)临床表现：临床将本病分为两种类型，即萎缩型(干性)和渗出型(湿性)。

萎缩性老年黄斑变性患者自觉进行性中心视力下降，一般一眼先发病，另眼后发病，双眼受累。伴有视物变形、变小、眼前有盘状黑影。眼底检查可见黄斑区有大量的玻璃膜疣存在，呈细小黄点及黄白色斑点状。视野检查有中心暗点。

渗出型老年黄斑变性患者自觉视力明显下降，黄斑区可有水肿、渗出、出血和瘢痕形成，晚期黄斑可见灰白色瘢痕团块，其间有大小不等的色素沉着。视野检查有中心暗点。

(3)治疗：目前对此病没有疗效满意的治疗方法，可试用抗衰老及改善微循环的药物，还可用血管扩张剂、碘剂、维生素C、维生素E及芦丁等。对渗出型可用药物促进渗出和出血吸收。氩离子激光治疗适用于本病，另外光动力学的治疗方法对本病也有一定疗效。渗出型的愈后差。

六、原发性视网膜脱离

(1)病因：本病多见于老年人，男性较多，与年龄、遗传、变性近视、外伤、无晶体等有关。视网膜的变性、玻璃体的液化、玻璃体后脱离或玻璃体内有条索与变性的视网膜相粘连，均容易形成裂孔，引起视网膜脱离，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下腔而使视网膜脱离加重。

(2)临床表现：典型症状为患者眼前有闪光感，视物变形，视力突然下降，视野缺损，好像眼前有黑帘遮挡或黑影飘动。眼部检查可见玻璃体混浊，视网膜隆起呈灰白色或青灰色，其上有血管爬行，可查到不同部位和不同形状的裂孔，眼压偏低。

(3)特殊检查：眼部B超检查、三面镜和间接眼底镜检查即可确诊。

(4)治疗：轻度视网膜脱离患者经卧床，视网膜下积液吸收后使用氩离子激光光凝术治疗。重者需手术封闭裂孔(冷冻、电凝和激光封闭)，做环扎或巩膜外填压，使脱离的视网膜与脉络膜接触并黏合。

七、缺血性视神经病变

(1)病因：供应视盘的动脉阻塞，可引起视盘的急性缺血、缺氧以至视乳头出血水肿，进而继发缺血性视神经萎缩。本病常侵犯双眼，但一般不同时发病，多见于老年人。其病因与①动脉硬化、血栓形成及血管的炎症(颞动脉炎、结节性大动脉炎和红斑性狼疮)；②血液高凝状态或高脂血症及某些药物的应用等因素有关。

(2)临床表现：典型症状为突然无痛性视力下降，眼前如雾遮挡。检查可见视盘轻度水肿隆起，颜色稍淡，边界模糊呈灰白色，视盘上及其附近有少量细丝状小出血点。视野检查，可见典型的与生理盲点相连的扇形视野缺损。

(3)治疗：①应对症治疗，如对患有颞动脉炎者可给予激素治疗。②醋氮酰胺250毫克、小苏打250毫克，每日3次口服降低眼压。③将血管扩张剂妥拉苏林25毫克、地塞米松2毫克、每日或隔日球后注射1次；地巴唑10毫克、烟酸100毫克、维脑路通片2片每日3次；血栓通200毫克每日肌肉注射1次。④维生素B₁10毫克、维生素E100毫克，每日3次口服。⑤葛根素400毫克加入0．9%生理盐水250毫升静脉点滴，每日1次。⑥复方樟柳硷(灵光)注射液2毫升患侧颞浅动脉旁皮下注射，每日1次。

八、视神经萎缩

(1)病因：本病是视神经纤维在各种病因的影响下发生变性和功能障碍的表现。由视网膜向颅内方向发展的萎缩，称上行性视神经萎缩，一般视神经萎缩征象出现快。由颅内(视神经、视交叉、视束)疾病引起向视网膜方向发生的萎缩，称下行性视神经萎缩，一般1～3个月后视盘出现萎缩征象，眼球后或颅肉肿瘤、视神经外伤、球后视神经炎均属于下行性视神经萎缩。上行性及下行性视神经萎缩均称原发性视神经萎缩，但如果原发病变在视网膜、脉络膜而间接引起的视神经萎缩称继发性视神经萎缩，如视神经炎、视网膜色素变性等属此类。

(2)临床表现：典型症状为视力逐渐减退，伴有红、绿色觉障碍。检查可见眼底视乳头颜色苍白，血管变细，原发性视神经萎缩患者视乳头边界清晰，继发性视神经萎缩患者边界模糊。

(3)辅助检查：视野检查可见视野呈向心性缩小。为确诊病因可作头颅(蝶鞍区)CT或核磁共振检查。

(4)治疗：本病愈后较差。治疗方法有①针对病因治疗。②血管扩张剂，如大量B族维生素(210～654毫克)、维生素B₁₂0．5毫克太阳穴注射，隔日1次，10次为1疗程，地巴唑10毫克、芦丁40毫克、烟酸100毫克、肌苷0．4克每日3次口服；维生素B₁100毫克、维生素B₁₂500微克肌注，每日1次。③神经兴奋剂如硝酸士的宁0．5毫克，太阳穴注射隔日1次，10次为1个疗程。④中药及针灸治疗。