甲型肝炎的流行病学及预防
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《病毒性肝炎防治手册》第23页（3554字）
一、流行病学
(一)分布
甲型肝炎流行于世界各地，其流行情况与经济、卫生水平和文化素质关系密切。以甲肝感染率高低分为高发区、中发区和低发区。西欧、北美、北欧等发达国家为甲肝低发区，甲肝发病率已明显下降，仅偶有小规模流行。甲肝在人群感染率为20%～40%，但15岁以上的人群感染率逐渐上升，这与这些国家许多人到甲肝高发区旅游和工作有关。东南亚的新加坡、我国的台湾等属甲肝中发区，甲肝感染率自70年代连年下降，其年龄感染曲线与北美、西欧发达国家相似。甲肝的高发区包括东南亚、南亚次大陆、非洲、南美洲和我国等。在这些国家中，甲肝呈周期性暴发流行，新感染和发病以儿童为主，至10岁时已接近高峰；一次流行后，80%的易感人群可被感染，然后流行停止，待易感人群积累到一定比例，若有新的传染源输入，便会再次发生流行。
(二)传染源
1．急性期患者 甲型肝炎患者的大便自潜伏期末至发病后2～3周均有传染性，以发病前4d至发病后4～6d传染性最强。
2．亚临床感染者 亚临床感染者是指受HAV感染后，既无临床症状，亦无肝功能损害者。亚临床型感染者亦可随粪便排出高滴度的甲型肝炎病毒。因此，不仅可作为甲肝暴发的传染源，而且在散发病例的传播中也起重要作用。
(三)传播途径
1．食物的传播 由于粪便污染食物引起。最常见的是生食贝壳类食物如毛蚶。因毛蚶等贝壳类动物可以浓缩污染水中的HAV，可达5～15倍，并且可长期储存，而食用毛蚶用开水冲烫，使贝壳张开，贝壳内温度不能杀死HAV，故毛蚶被含有HAV的粪便污染后，生食此类毛蚶极易发生甲肝。1988年上海发生的甲肝大暴发流行，就是因为生食被HAV污染的毛蚶所致。此外，患病的厨师和其他饮食业人员可以污染食物引起本病的暴发流行。经食物传播的流行特点是患者有共用食物史，潜伏期短，病情较重。
2．水源传播 由于粪便污染水源引起。多发于暴雨后污染水源，发生于农村或无自来水设施，饮用河水或池塘水的地方。多呈流行性，国内曾有多起甲肝水源性暴发流行。流行特点是发病者多饮用同一水源；暴雨及水源污染和发病高峰相隔约一个平均潜伏期。
3．日常生活接触传播 是甲肝的重要传播方式。日常生活接触主要通过污染手、用具、食具、玩具等，直接或间接经口传入。这种传播方式多发生于学校、幼儿园、部队等集体单位和家庭。可以散发，也可以引起流行。
4．血液传播 虽然已证明甲肝可通过输血与注射传播，但因甲肝病毒血症持续时间短，一般为7～10d，故只能在甲肝潜伏期末和发病初期有甲肝病毒血症时，才能通过输血和注射传播，因此，不是甲肝主要的传播方式。
其他如吸血昆虫传播、空气飞沫传播、性接触传播和母婴传播，尚未能肯定。
(四)人群易感性
新生儿从母体经胎盘接受了抗-HAV，但在两年之内基本消失，因而婴幼儿对甲肝的易感性最高。随着年龄的增长，大多数儿童通过亚临床感染而获得免疫。据北京市调查，抗-HAV阳性率1～9岁为52．6%，10～19岁为98%，20岁以上则达100%。因此，甲肝的易感者为学龄前儿童。在我国城市中，不少成人对甲肝也易感。
(五)我国的甲肝流行特征
根据我国人群免疫屏障的不同，可将甲肝的流行区划分为高屏区与低屏区。
1．高屏区 即人群免疫高屏障区，或称稳定区。即指生活、卫生条件较差的农村地区。其流行规律：①有明显季节性，主要在秋季，其次为冬季；②有明显的周期性，流行间隔期5～9年，每次2～3年，其流行与易感儿童积累和人群免疫力下降有关；③发病以学龄前儿童及学龄儿童为主，发病年龄2～10岁，1岁以内很少发病；④以散发和小型暴发为主，多为生活接触传播，一般无特大流行，水型和食物型暴发也较为局限。
2．低屏区 即人群免疫低屏障区，或称非稳定区。主要指全国大中城市，在这些地区儿童、青少年和成人抗-HAV水平很低。其流行规律：①发病无明显季节高峰，一般冬春季节为多，可延续5～6个月；②流行周期不明显；③发病以青壮年为主；④易发生大流行。
我国防治甲肝最危险的趋势是高屏区包围低屏区，农村传染源不断流入城市，使城市低屏区人群处于甲肝流行的威胁之中。
二、预防
(一)特异性预防
1．减毒活疫苗 我国浙江省医科院毛森等自1985年开始研制甲肝减毒活疫苗，病毒株来源于甲肝患者粪便，利用体外细胞传代及较低温度增殖进行减毒而获得减毒株，称为H2减毒株。上海市防疫站将甲肝患者毒株经2倍体细胞培养、低温连续传代，使之减毒获得的毒株，称为LA-1株。利用这些减毒株制成的减毒活疫苗，可对人和黑猩猩不致病而又保持HAV的免疫原性。此类疫苗经大量人体试验观察证明有高度的人体安全性和很好的抗体反应。人体注射减毒活疫苗后，虽有病毒排出，但与感染野毒株相比，排出量明显减少，且未见发生排毒后横向传播现象。人体免疫后3～8周抗-HAV阳转率为84．09%～100%，但抗体水平尚不够高。实验还观察到，人体接种减毒活疫苗后产生的抗体属中和抗体，因而有保护作用。因此，应用甲肝减毒活疫苗是甲肝高发区易感人群预防甲肝的有效手段。
2．灭活疫苗 国外正在试验用福尔马林灭活的甲型氢氧化铝佐剂疫苗。该疫苗经应用于小鼠、狨猴进行试验，证明是安全的，免疫原性优良。用3×100ng剂量疫苗免疫后，实验动物的抗-HAV阳转率为100%，表明免疫原性优于乙肝表面抗原佐剂疫苗，而且灭活疫苗保存时间长。但由于成本昂贵，很难在我国使用。
3．基因工程疫苗 德国、前苏联、澳大利亚和我国，均在大肠杆菌或痘苗病毒中得到不同程度的表达产物。表达产物可以与甲肝患者或动物恢复期血清以及免疫血清呈现免疫学反应。中国预防医学科学院病毒学研究所以痘苗病毒作为HAV的全序列DNA重组疫苗的表达载体，表达水平较高，接种实验动物后可产生保护性中和抗体，日前已进入人体试验阶段。
4．被动免疫 在高发区，由于甲肝广泛流行，一般正常成人血浆中提取的免疫球蛋白(SIG)都含有滴度不等的甲肝特异性抗体。SIG可由供血者的血浆或胎盘制备。使用SIG，能有效地控制幼儿园、学校等集体单位暴发流行甲肝。肌肉注射SIG，按0．02～0．12ml／kg计算，可预防或减少甲肝临床病例的发生，也能预防大部分亚临床感染，阻断甲肝传播。注射时间越早越好，最迟不宜超过接触感染后7～10d。一般注射14d后新病例开始减少，保护效果可视注射剂量和滴度而定，一般可维持35d。市售丙种球蛋白，可按学龄前儿童1ml，学龄儿童2ml，成人3ml接种。
(二)非特异性预防
1．加强疫情报告 对疑似、确诊病例应及时报告，采取正确防疫措施。并对疫源地进行消毒。
2．保护水源 严禁粪便及污水污染水源。饮用自来水，定期消毒。
3．广泛开展卫生宣传 做好个人卫生，做到饭前便后洗手，用具分开。
4．加强食堂及食品的卫生监督 餐具应消毒。实行分餐制，加强对生食食品尤其是贝类食品如毛蚶等的生产、运输及加工和销售的卫生监督，以防发生污染。
5．加强对托幼机构管理 用具要消毒，一人一巾一杯。